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【医療福祉ニュース】 カテーテル・チューブの誤切断、7件事例報告

 公益財団法人日本医療機能評価機構は、定期発行している「医療安全情報」のNo.90(2014年5月発行)の中で、「医療材料や医療機器をはさみで切ろうとした際に、誤って別のカテーテル・チューブを切断した事例が7件報告されています(集計期間:2011年1月1日~2014年3月31日)」と発表しています。

 7件のうち、長さや大きさの調整をしようとして誤って切断したケースが4件、カテーテル抜去の際の固定糸の切断の際に誤って切断したケースが3件となっています。

 同紙は、事例が発生した医療機関の取組みとして、

・はさみを使用する前にカテーテル・チューブを整理する。
・固定糸を切る際は、カテーテル・チューブの位置を確認してから切断する。

の2点を例示し、医療事故の発生予防、再発防止を呼び掛けています。


日本医療機能評価機構「医療安全情報 NO.90 2014年5月」